事業所番号：2373600432
さとうデイサービスセンター
TEL 0587-53-8581 / FAX 0587-53-8591
ご相談窓口：井藤・大村

　<ご利用希望者様>
　氏名
　生年月日 M 　T 　S 　　 年　　 月　　 日　　 歳
　ご住所
　お電話番号
　要介護度 申請中 　　要支援 　　要介護1 　　2 　　3 　　4 　　5
　主たる介護者（続柄）
ご自宅とご家族とが異なる場合の連絡先
　氏名 　　（続柄）
　住所
　電話番号
　医療機関
主治医
　主病名
　
　<お申込者様>
　指定居宅介護支援事業者名
　介護保険事業者番号 第 号　　 県
　担当介護支援専門員
　連絡方法
　電話
　FAX
　E-Mail
　
　<ご利用内容について>
　送迎 有 　無
食事
 有 　無
　延長 有 　無 （時間帯： 　）
入浴
 有 　無 （一般浴 　・　介助浴 ）
　希望曜日 月 　　火 　　水 　　木 　　金 　　土
　
　
　<ADL状況について>　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　）内には詳しい状態をご記入お願いします。
　歩行 自立 　　見守り 　　一部介助 　　全介助
（　 　）
　食事 自立 　　見守り 　　一部介助 　　全介助
（　 　）
　入浴 自立 　　見守り 　　一部介助 　　全介助
（　 　）
　排泄 自立 　　見守り 　　一部介助 　　全介助
（　 　）
　意思疎通 良好 　　やや不良 　　不良
（　 　）
　視覚障害 有 （ ）　　　無
　難聴 有 （ ）　　　無
　言語障害 有 （ ）　　　無
　麻痺 有 （ 左上肢 　　右上肢 　　左下肢 　　右下肢 　　その他 ）　　　無
　拘縮 有 （部位： ）　　　　無
　痴呆 有 （ ）　　　無
　問題行動 有 （ ）　　　無
　特記事項
 
　ご利用希望者様または・ご家族様と面談するにおいて留意する点がありましたらご記入ください
 
　通所介護計画作成にあたり、ケアマネージャー様からのご要望がありましたらご記入ください
入力して頂きましたら、ブラウザの方からプリントで印刷して下さい。